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藥品不良反應(yīng)反饋表


（敬請(qǐng)按照提示信息填寫或選擇）


1.患者信息
(請(qǐng)?zhí)顚懶彰蛐彰匆艨s寫，或姓氏，如張先生。) (請(qǐng)點(diǎn)擊選擇) (可請(qǐng)點(diǎn)擊框體后直接修改年月日（但不要改變格式）或點(diǎn)下面日歷框修改選取) (請(qǐng)?zhí)顚懯謾C(jī)或固定電話號(hào)碼) (只能上傳.jpg,.jpeg,.gif,.png,.pdf格式文件，且不超過20M)
2.藥品信息
(提供照片，照片需要清晰地拍到四個(gè)信息：藥品名稱、批準(zhǔn)文號(hào)、產(chǎn)品批號(hào)、上市許可持有人。)
3.不良反應(yīng)過程信息
(填寫多個(gè)涉及的可疑藥物信息，包括聯(lián)合用藥情況) (描述參考格式：患者因患XX疾病或XX原因，XX年XX月XX日使用XX藥，藥品的用法用量，XX年XX月XX日XX時(shí)出現(xiàn)了XX不良反應(yīng)癥狀（比如瘙癢、紅腫，請(qǐng)具體描述），何時(shí)停藥等。) (請(qǐng)點(diǎn)擊選擇) (例如：XX年XX月XX日XX時(shí)采取未停藥或已停藥或服用XXXX藥品。) (請(qǐng)點(diǎn)擊選擇) (請(qǐng)點(diǎn)擊選擇) (請(qǐng)點(diǎn)擊選擇)
4.報(bào)告者信息
（請(qǐng)點(diǎn)擊請(qǐng)選擇） (填寫姓名或姓名拼音縮寫，或姓氏，如張先生。) (請(qǐng)?zhí)顚憟?bào)告者職業(yè)) (請(qǐng)?zhí)顚懯謾C(jī)或固定電話。) 提交
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